Narodowy Fundusz Zdrowia: największy płatnik za leczenie w Polsce, jego historia, struktura i wpływ na kolejki do lekarza

Kiedy odwiedzasz lekarza w ramach publicznej służby zdrowia, nie płacisz przy rejestracji, bo środki zostały już wcześniej pobrane w formie składki zdrowotnej odciągniętej z wynagrodzenia. Narodowy Fundusz Zdrowia to instytucja, która gromadzi te wpłaty od wszystkich ubezpieczonych i dystrybuuje je między szpitale, przychodnie oraz apteki. Choć pełni rolę jedynego powszechnego płatnika za leczenie w Polsce, jej historia od samego początku była naznaczona sporami politycznymi i interwencją Trybunału Konstytucyjnego, który zmusił ustawodawcę do napisania przepisów od nowa.

Najważniejsze:

• NFZ to państwowa instytucja finansująca świadczenia zdrowotne i refundująca leki ze składek ubezpieczenia zdrowotnego; jej obecna podstawa prawna pochodzi z 2004 roku, bo poprzednią ustawę z roku 2003 Trybunał Konstytucyjny uznał w dużej części za niezgodną z Konstytucją
• Fundusz działa przez Centralę i szesnaście oddziałów wojewódzkich, które negocjują i podpisują kontrakty z lokalnymi placówkami medycznymi, od tych umów zależy, ilu pacjentów dana przychodnia lub szpital może przyjąć w ramach publicznego ubezpieczenia
• Jedyne dane liczbowe dostępne w materiale źródłowym pochodzą z 2015 roku i mają wyłącznie wartość historyczną, a nie obrazują obecnej skali działania instytucji
• Od powstania w 2003 roku Fundusz miał kilkunastu prezesów, wielu pełniło funkcję jedynie tymczasowo, co świadczy o silnym uzależnieniu instytucji od bieżących zmian politycznych i utrudnia realizację długofalowych strategii zdrowotnych

Jedna instytucja zamiast wielu kas chorych, skąd wziął się ten wybór i co zmienił dla pacjentów

NFZ nie pojawił się bez poprzedników. Jego powołanie stanowiło częściowe wywiązanie się z deklaracji złożonych przez SLD przed wyborami w 2001 roku. Partia zapowiadała likwidację funkcjonujących wówczas kas chorych i zastąpienie ich kilkoma funduszami zdrowia, a więc rozwiązaniem bardziej zdecentralizowanym. Po objęciu władzy zwyciężyła jednak inna koncepcja, forsowana przez ówczesnego ministra zdrowia Mariusza Łapińskiego: stworzenie jednej, ogólnokrajowej instytucji rządowej skupiającej wszystkie funkcje płatnika.

Ta różnica między modelem federacyjnym a scentralizowanym ma realne znaczenie dla każdego pacjenta. W modelu rozproszonym kilka funduszy mogłoby ze sobą konkurować, co teoretycznie sprzyjałoby lepszemu dopasowaniu oferty do potrzeb regionalnych, ale rodziłoby też ryzyko nierównych standardów między regionami i trudności w koordynacji polityki zdrowotnej. Model centralny, który ostatecznie przyjęto, pozwala ustalać jednolite zasady finansowania w całym kraju i sprawniej negocjować z dużymi dostawcami świadczeń, kosztem jest jednak to, że wszelkie błędy decyzyjne lub upolitycznienie instytucji dotykają wszystkich ubezpieczonych jednocześnie, bez alternatywnej ścieżki dla pacjenta.

Projekt przepisów trafił do Sejmu w połowie 2002 roku i, pomimo oporu licznych środowisk, został zatwierdzony przez Sejm w styczniu 2003 roku jako ustawa regulująca powszechne ubezpieczenie zdrowotne w nowym Funduszu. Nie przetrwała ona jednak w tej formie zbyt długo.

Wyrok Trybunału i napisanie prawa od nowa

Na początku 2004 roku Trybunał Konstytucyjny wydał orzeczenie, w którym stwierdził, że istotna część przepisów ustawy z 2003 roku pozostaje w sprzeczności z Konstytucją. Trybunał zakwestionował między innymi niewystarczającą precyzję regulacji, brak zagwarantowania równego dostępu obywateli do świadczeń medycznych, iluzoryczność uprawnień ubezpieczonych wynikającą z braku jasno określonego katalogu świadczeń, wyłączenie finansów Funduszu spod nadzoru parlamentu i samych ubezpieczonych, a także przepisy dotyczące relacji między prezesem NFZ a ministrem zdrowia, uznane za sprzyjające powstawaniu konfliktów kompetencyjnych.

Praktyczne znaczenie tego ostatniego zarzutu warto wyjaśnić. Gdy przepisy nie określają precyzyjnie, kto podejmuje ostateczne decyzje, prezes jako kierownik instytucji czy minister jako zwierzchnik polityczny, otwiera się przestrzeń do sporów kompetencyjnych. W systemie ochrony zdrowia taki pat może skutkować paraliżem decyzyjnym w kwestiach bezpośrednio dotykających ubezpieczonych: od ustalania poziomu kontraktów na poszczególne rodzaje świadczeń po decyzje o refundacji konkretnych leków. Z kolei brak precyzyjnie zdefiniowanego katalogu uprawnień zostawiał pacjenta bez skutecznego instrumentu prawnego w sporze z placówką medyczną.

Konsekwencją wyroku było uchwalenie jeszcze w tym samym roku zupełnie nowej ustawy, obowiązującej do dziś, choć przez kolejne lata wielokrotnie nowelizowanej.

Struktura: centrala i szesnaście oddziałów jako kluczowe ogniwo dostępu do leczenia

NFZ posiada dwa główne organy: Radę Funduszu i Prezesa. Dziesięcioosobową Radę powołuje premier na pięcioletnią kadencję, natomiast Prezesa mianuje minister zdrowia po uzyskaniu opinii Rady. Na poziomie regionalnym funkcjonują rady oddziałów wojewódzkich oraz ich dyrektorzy.

Całość struktury obejmuje Centralę oraz szesnaście oddziałów wojewódzkich z delegaturami, po jednym na każde województwo. Każdy oddział ma przypisany numer identyfikacyjny, widoczny między innymi na blankietach recept. Oddział to jednak nie tylko biuro administracyjne. To instytucja, która na swoim terenie negocjuje i zawiera umowy z lokalnymi szpitalami, przychodniami i aptekami, a następnie sprawuje nadzór nad ich realizacją i dokonuje rozliczeń finansowych. Oznacza to, że faktyczna dostępność leczenia w danym regionie zależy w istotnej mierze od tego, jak miejscowy oddział NFZ podzielił przyznane mu środki między różne rodzaje świadczeń. Jeśli oddział zakontraktował zbyt mało porad kardiologicznych lub zbyt skromne finansowanie rehabilitacji, lista oczekujących w danym województwie będzie dłuższa niezależnie od liczby działających tam specjalistów.

Za co konkretnie odpowiada Fundusz i jak przekłada się to na wizytę u lekarza

NFZ pełni jednocześnie rolę kontrolera jakości, negocjatora kontraktów i głównego księgowego systemu opieki zdrowotnej. Do jego zadań należy między innymi:

• określanie jakości i dostępności świadczeń opieki zdrowotnej oraz analiza ich kosztów, to podstawa każdej negocjacji z placówkami medycznymi
• organizowanie konkursów ofert i rokowań, zawieranie umów ze szpitalami i przychodniami, a następnie monitorowanie ich realizacji i rozliczanie finansowe
• finansowanie świadczeń dla osób nieubezpieczonych spełniających kryterium dochodowe
• opracowywanie, wdrażanie i finansowanie programów zdrowotnych
• nadzorowanie sposobu, w jaki lekarze wystawiają recepty
• promocja zdrowia oraz działalność informacyjna i wydawnicza
• prowadzenie Centralnego Wykazu Ubezpieczonych
• koordynacja i pokrywanie kosztów leczenia ubezpieczonych korzystających ze świadczeń na terenie Unii Europejskiej

Mechanizm kontraktowania ma bezpośredni wpływ na codzienne doświadczenie pacjenta. Gdy szpital nie dysponuje umową z NFZ na określony zakres świadczeń albo gdy wyczerpał już limit przewidziany w kontrakcie, pacjent trafia na listę oczekujących lub musi poszukać pomocy w innej placówce, nierzadko prywatnie. Długość kolejek do specjalistów jest więc w dużej mierze pochodną sposobu, w jaki Fundusz rozdzielił środki między poszczególne dziedziny medycyny i poszczególne regiony kraju.

Budżet i zatrudnienie, dane historyczne jako punkt odniesienia

Centralnym dokumentem Funduszu jest roczny plan finansowy. Jedyne dane liczbowe dostępne w materiale źródłowym dotyczą 2015 roku: przychody NFZ osiągnęły wówczas poziom 69,8 mld zł, przeciętne zatrudnienie w przeliczeniu na pełne etaty wyniosło 5184 osoby, a średnie miesięczne wynagrodzenie brutto kształtowało się na poziomie 5079 zł. Są to dane sprzed niemal dekady i nie odzwierciedlają obecnej skali działania instytucji.

Nawet z tych historycznych liczb można jednak wyciągnąć interesującą proporcję: stosunkowo nieduża załoga administrowała przychodami bliskimi 70 miliardów złotych. Oznaczało to, że na każdy etat przypadał ogromny wolumen środków publicznych do obsługi. Można to odczytywać dwojako: jako dowód efektywności administracyjnej albo jako sygnał, że instytucja zarządzająca tak znaczącymi pieniędzmi jest stosunkowo szczupła kadrowo. Wynagrodzenia w Polsce od tamtego czasu wzrosły, co przekłada się na wyższe wpływy ze składek zdrowotnych, a koszty świadczeń medycznych również poszły w górę. Rzeczywista skala budżetu NFZ jest dziś z pewnością inna, jednak bez aktualnych danych źródłowych nie sposób tego precyzyjnie określić.

Rotacja prezesów jako barometr upolitycznienia

Od chwili powołania Funduszu jego prezesem było kilkanaście osób, a część z nich sprawowała tę funkcję przez zaledwie kilka tygodni lub miesięcy. Wśród kolejnych szefów instytucji znaleźli się między innymi Aleksander Nauman, Maciej Tokarczyk, Krzysztof Panas, Lesław Abramowicz, Jerzy Miller, Andrzej Sośnierz, Jacek Paszkiewicz, Agnieszka Pachciarz, Tadeusz Jędrzejczyk, Andrzej Jacyna, Adam Niedzielski oraz Filip Nowak, który funkcję pełniącego obowiązki objął w 2020 roku, a pełnoprawnym prezesem został w roku 2021.

Sam mechanizm powoływania prezesa wyjaśnia tę rotację. Jest on mianowany przez ministra zdrowia, co oznacza, że każda zmiana na stanowisku ministra lub zmiana rządu stwarza naturalną okazję do obsadzenia fotela prezesa własnym kandydatem. Wielokrotne stosowanie instytucji pełniącego obowiązki sugeruje z kolei, że nierzadko brakowało nawet czasu na przeprowadzenie formalnej procedury powołania. Dla systemu ochrony zdrowia ma to konkretne, odczuwalne konsekwencje: trudno budować wieloletnią politykę kontraktowania świadczeń, reformować algorytmy finansowania poszczególnych dziedzin medycyny czy wdrażać zmiany organizacyjne, gdy osoba odpowiedzialna za te decyzje zmienia się w rytmie politycznym, a nie w oparciu o harmonogram merytorycznych reform.

Leczenie za granicą i EKUZ

NFZ obsługuje również kwestie związane z korzystaniem przez Polaków z opieki medycznej poza granicami kraju. Fundusz wydaje Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego, bezpłatny dokument potwierdzający prawo do korzystania z publicznej opieki zdrowotnej w krajach Unii Europejskiej na warunkach zbliżonych do tych, które przysługują miejscowym ubezpieczonym. Karta przysługuje każdej osobie ubezpieczonej w NFZ. Fundusz zajmuje się też wnioskami dotyczącymi planowego leczenia za granicą wymagającego wcześniejszej zgody, a także prowadzi Krajowy Punkt Kontaktowy obsługujący przypadki, gdy ubezpieczony skorzystał ze świadczeń w innym kraju UE lub EFTA bez uprzedniej zgody i ubiega się o zwrot poniesionych kosztów.

Najczęściej zadawane pytania

Dlaczego czeka się tak długo na wizytę u specjalisty i jaki ma to związek z NFZ?

Długość kolejek wynika przede wszystkim z mechanizmu kontraktowania świadczeń. NFZ podpisuje z placówkami umowy określające, ile porad lub zabiegów danego rodzaju może zostać sfinansowanych w danym roku. Gdy limit zostaje wyczerpany, przychodnia lub szpital wstrzymują przyjęcia w ramach ubezpieczenia, nawet jeśli lekarze są dostępni. Jeśli oddział NFZ zakontraktował zbyt mało świadczeń w danej specjalizacji w stosunku do rzeczywistego zapotrzebowania pacjentów w regionie, kolejki będą długie niezależnie od liczby pracujących specjalistów.

Co zrobić, gdy NFZ odmówił refundacji leku?

Decyzja o tym, które leki podlegają refundacji, zapada na poziomie centralnym i wynika z obowiązującego wykazu leków refundowanych. Jeśli przepisany lek nie znajduje się na liście albo nie spełnia warunków refundacji w danym wskazaniu, pacjent może odwołać się do oddziału NFZ lub złożyć wniosek o zgodę indywidualną. Fundusz monitoruje też ordynację lekarską, co oznacza, że lekarz wystawiający receptę musi działać zgodnie z obowiązującymi zasadami refundacji, w przeciwnym razie NFZ może odmówić pokrycia kosztu leku.

Czy oddział NFZ w moim województwie wpływa na to, jak długo czekam na leczenie?

Tak, i jest to jeden z mniej oczywistych aspektów działania systemu. Każdy oddział wojewódzki dysponuje własnym budżetem i samodzielnie negocjuje kontrakty z placówkami na swoim terenie. Jeśli oddział przeznaczy relatywnie mniej środków na określony rodzaj świadczeń, na przykład rehabilitację kardiologiczną lub psychiatrię dzieci i młodzieży, kolejki w danym województwie będą dłuższe niż gdzie indziej, nawet przy podobnej liczbie specjalistów. Regionalne zróżnicowanie dostępności leczenia jest w Polsce realnym zjawiskiem, którego jednym ze źródeł są właśnie decyzje budżetowe podejmowane na poziomie poszczególnych oddziałów.

Dlaczego pierwsza ustawa o NFZ musiała zostać zastąpiona nową?

Na początku 2004 roku Trybunał Konstytucyjny stwierdził niezgodność istotnej części przepisów ustawy z 2003 roku z Konstytucją. Wśród głównych zarzutów znalazły się: niedostateczna precyzja regulacji, brak zagwarantowania obywatelom równego dostępu do świadczeń medycznych, wyłączenie finansów Funduszu spod kontroli parlamentu i ubezpieczonych oraz przepisy dotyczące podziału kompetencji między prezesem NFZ a ministrem zdrowia, uznane za sprzyjające konfliktom. Sejm musiał jeszcze w tym samym roku uchwalić całkowicie nowe przepisy.

Czy EKUZ przysługuje każdemu ubezpieczonemu i jak ją uzyskać?

Tak, Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego przysługuje każdej osobie objętej ubezpieczeniem w NFZ i jest wydawana bezpłatnie. Wniosek składa się w oddziale NFZ lub przez internet. Karta potwierdza prawo do korzystania z publicznej opieki zdrowotnej w krajach Unii Europejskiej podczas tymczasowego pobytu, na zasadach podobnych do tych, które obowiązują miejscowych ubezpieczonych. Nie zastępuje jednak prywatnego ubezpieczenia turystycznego, bo nie pokrywa wszystkich kosztów ani świadczeń komercyjnych.

Jak stare są dane finansowe NFZ przytaczane w tym artykule?

Jedyne liczby dostępne w materiale źródłowym, przychody na poziomie 69,8 mld zł i zatrudnienie wynoszące 5184 etaty, pochodzą z 2015 roku, a więc sprzed niemal dekady. Należy je traktować wyłącznie jako historyczny punkt odniesienia. Od tamtego czasu zarówno wpływy ze składek zdrowotnych, jak i koszty funkcjonowania systemu ochrony zdrowia uległy znaczącej zmianie.

Narodowy Fundusz Zdrowia – NFZ